微易经纪:你一定不知道的保险冷知识

来源:温州视窗 发表时间:2020-3-10 9:47:36

对保险有一定了解的朋友,对于什么是医疗险、重疾险,对应保障责任应该不陌生了。

买保险要告知健康状况,理赔的时候需要注意报案材料的完备性,这些应该都了然于胸了。

今天我们来开5个脑洞,跟大家聊聊保险里的冷知识。

01意外险超过180天后身故不予理赔

在意外事故的鉴定中,会采用近因原则,就是说根据风险事故和保险标的损失之间的直接因果关系,来确定保险责任。

比如因为车祸导致住院,抢救了一段时间后,被保人发生身故死亡的,意外险能不能赔偿理赔金,就要考虑自车祸发生到死亡的时间间隔问题。

鉴定意外事故是不是发生伤残、身故结果的近因,就成为了意外险理赔的关键。

在鉴定近因的过程中,如果时间太长,确定近因的难度就随之加大,很容易出现理赔纠纷。

所以,意外险的死亡赔付通常会附加约定一个期限,180天,目的就是要明确身故是由此前半年内发生的意外事件。

如果超过了半年再发生身故的,保险公司就不承担意外险的赔偿责任了。

02医疗险和意外险可能不100%报销进口药

医疗险分为门诊险和住院险,意外险中还会细分为身故/伤残和意外医疗责任。医疗责任是以在医院内的就诊开支为赔偿前提条件,实报实销,在扣除医保后报销剩余部分。

有一些保单产品,会在投保界面明确写明本产品是否包含进口药的开支,并且会写明医保内和医保外的报销比例。

一些看似保费便宜的医疗险和意外险,其实都仅限于报销医保内开支,保障相对来说是有一定局限性的。

而一些对外宣称可以100%报销进口药、进口器械的保单产品也不一定真的会完全报销对应的医疗费用。

根据我国药品的有关管理办法,将药品和治疗器械分为甲乙丙三类。

甲类药品的费用全部计入医保统筹账户的报销范畴,乙类药品需要自付10%,医保报销90%,丙类是100%自费。

像在私立医院看病,公立医院的特需部、国际部、高端病房,这些都是丙类范畴。

有一些医疗险和意外险的保单条款,写明了只报销甲类和乙类范畴,但是在投保界面宣传100%报销进口药,不得不说这是个很大的坑。

03意外伤残的理赔处理有讲究

意外险对于意外伤残责任的界定,是根据《人身保险伤残评定标准》,将伤残等级分为10级,1级最重赔100%保额,10级最轻赔10%保额。

根据身体结构缺失、功能障碍进行定级,像掉了8颗牙、肋骨骨折4根,才会界定为10级。

如果掉了7颗牙,因为未达到最低的伤残评级标准,不会获赔意外伤残理赔金。

需要注意的是,意外伤残的保额与意外身故保额是共用的。也就是说如果现在被评定为4级,获赔了70%的保额,在保障期内发生身故,那么身故时只会获赔剩下的30%保额。

有个别的长期意外险,即交10/20年保终身的类型,在缴费期内发生意外伤残的,后期保费可以豁免,保单继续有效,相比于1年期的意外险保单来说,是个不错的福利。



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